Дибикор при хронической сердечной недостаточности

К истории вопроса о применении таурина при ХСН

Первые данные о возможности применения таурина при лечении больных с хронической сердечной (ХСН) недостаточностью появились в 1983- 85 году (1). С помощью двойного слепого, рандомизированного, перекрёстного, плацебо-контролируемого исследования, группа учёных из Японии изучали эффекты таурина у 14 пациентов с застойной сердечной недостаточностью в течение 4-недельного периода (6 грамм /день).

По сравнению с плацебо, таурин значительно улучшил функциональный класс (Нью-Йорк. Ассоциация Сердца) (p< 0,02). Уменьшились легочные хрипы (p< 0,02), и отклонения снимки грудной клетки аномалии p< 0,01). Польза таурина над плацебо была продемонстрирована, когда общий ответ лечения для каждого пациента оценивается на основе клинического обследования (p< 0,05). Не было пациента, у которого ухудшилось бы состояние на фоне приёма таурина, на плацебо наблюдали ухудшение у 4 больных. Период предизгнания (с поправкой на частоту сердечных сокращений) перед введением таурина, сократился с 148 + / - 14 мс до 137 + / - 12 мс после лечения таурином (p< 0,001), а также коэффициент (отношение периода, предшествующего изгнанию к периоду изгнания крови левым желудочком) снизился с 47 + / - 9 до 42 + / - 8% (p< 0,001).

Побочные эффекты не наблюдали при лечении таурином. Полученные результаты свидетельствуют о том, что дополнение таурина к традиционной терапии для лечения больных с сердечной недостаточностью безопасно и эффективно. В Японии было создано лекарственное средство, которое в показаниях имеет ХСН.

В 2002 году, появилась публикация (2), в которой доложены результаты о применении таурина при лечении ХСН при совместном применении с коэнзимом Q10 и карнитином. Цель клинических испытаний – поиск средств, которые смогли бы улучшить состояние миокарда у больных (с фракцией выброса менее 40%), которым предстояла операция аорто-коронарного шунтирования. Дизайн исследования также двойной, слепой плацебо-контролируемый. Дополнительное включение таурина, карнитина и коэнзима приводило к уменьшению конечного диастолического объёма левого желудочка (КДОЛЖ).

Изменения были статистически достоверны относительно цифр, полученных до лечения и относительно плацебо. Авторы в заключении пишут, что такая терапия уменьшает риск смертности при последующей хирургической реваскуляризации. Вклад каждой из исследуемых субстанций не был оценён в цитируемой работе Jeejeebhoy F соавт. В следующей публикации (3) сравнили эффекты таурина (3 g/day) и коэнзима (CoQ10 - 30 mg/d)) на пациентах с ХСН. Время терапии составило 6 недель. Дизайн: двойной слепой. Авторы обнаружили благоприятное действие таурина на систолическую функцию левого желудочка, что не наблюдалось в группе, обработанной CoQ10. Авторы заключают о том, что полезно использовать таурин для лечения пациентов с ХСН.

Таурин и заболевания сердца

Известно, что таурин представляет собой вещество, которое человек получает преимущественно с пищей. Он содержится у всех  животных, но значительные концентрации его замечены в морских продуктах.  Население России за редким исключением, потребляет их в мизерном количестве. Крупномасштабные многоцентровые эпидемиологические исследования, проведённые недавно (4), показали, что выведение таурина, а стало быть, и потребление его почти в 20 раз меньше, чем в Японии.

В этой же работе показано, что смертность от кардиологических заболеваний находится в обратной зависимости от потребления таурина. Постоянное регулярное потребление таурина необходимо для профилактики кардиоваскулярных заболеваний. И конечно его значение усиливается для больных, которым необходим таурин.

Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме устранения симптомов декомпенсации и улучшения качества жизни, в идеале должно быть направлено на улучшение прогноза и продления жизни больных. Это особенно важно, так как синдром ХСН имеет неблагоприятное течение и приводит большинство пациентов к гибели в течение нескольких лет. Приблизительные показатели годичной смертности составляют 10 - 12% при I ФК, 20-25% при II ФК, до 40% при III ФК и до 66% при самом тяжелом IV ФК. Смертность больных с выраженной ХСН сравнима с летальностью от осложненного рака легкого. (В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян, Ю.Н. Беленков. Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ, Москва). Это данные приведены ведущими кардиологами нашей страны.

Сама эта фраза уже подразумевает, что лечение ХСН является симптоматическим. Применяемая современная терапия направлена на устранение ишемического состояния больного, а не на изменение метаболических нарушений, к которым можно отнести коррекцию липидного обмена, углеводного (у многих больных с ХСН встречается инсулинорезистентность или сахарный диабет). Конечно, Дибикор не может решить эти проблемы, но корректировать некоторые процессы ему под силу.

Из современных препаратов для лечения ХСН назначаются сердечные гликозиды (в  97% случаев это дигоксин), ингибиторы АПФ (каптоприл), отрицательные ино- и хронотропные препараты, к которым относятся  амиодарон и b-адреноблокаторы, а также вазодилататоры (в большинстве случаев нитраты и нифедипин).

Дибикор и другие препараты

Прежде чем показать эффекты Дибикора при лечении ХСН, хотелось бы заметить, что многие лекарства, применяемые в настоящее время, имеют побочные эффекты. Особо хочется  указать, что в показаниях дибикора встречается - гликозидные интоксикации. Совместное применение дибикора на фоне других препаратов поможет избежать побочные эффекты не только сердечных гликозидов, но и некоторых вазодилататоров, бета-адреноблокаторов, а иногда и уменьшить их дозу.

На этом рисунке розовая кривая – стандартное лечение интоксикации (полная отмена дигоксина, назначение солей калия и унитиола). Синяя линия – уменьшение, а не отмена дозы дигоксина наполовину и присоединение Дибикора в дозе 0,75г в день. Уже через 12 часов при лечении Дибикором количество желудочковых экстрасистол уменьшилось статистически значимо. В другой группе изменения были недостоверны. Да и сама стабилизация после отравления на фоне Дибикора была более значительной. И это при маленькой дозе Дибикора. При лечении  интоксикации в более высокой дозе (до нескольких грамм) интоксикация устраняется в течение 30—60 минут.

Эффекты Дибикора при ХСН

Дибикор изучался и применяется на фоне применения других средств, показанных при ХСН. Хотелось привести пример монотерапии Дибикором. Сам препарат не обладает антиаритмическим действием, но как будет видно в дальнейшем, метаболическая терапия значительно улучшает физиологические параметры сократимости миокарда.

Приведём последние исследования 2009 года. Целью исследования явилось изучение влияния препарата дибикор на уровень артериального давления и эхокардиографические показатели у больных ХСН и метаболическим синдромом (МС). Препарат давали больным с ХСН в течение года. Кубанский государственный медицинский университет. Авторы исследования Крючкова И. В., Адамчик А. С., Гонтмахер Д. В.

В исследование включено 40 пациентов в возрасте 30-67 лет (средний возраст 48,5 лет) с признаками МС. Всем пациентам проводилось антропометрическое обследование, офисное измерение артериального давления, определение липидного и углеводного статуса и оценка параметров состояния миокарда левого желудочка при эхокардиографическом исследовании исходно и через 12 месяцев после начала терапии. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту: в контрольной лечение проводилось эналаприлом и индапамидом, а в основной к данной терапии был добавлен дибикор.

Результаты: на фоне применения дибикора было отмечено достоверное изменение некоторых показателей эхокардиографии в основной группе по сравнению с контрольной. Увеличение конечного диастолического размера (КДР) и конечного диастолического объема (КДО) по отношению к исходным данным в основной группе составило 2,33 и 4,62% соответственно (р<0,01), в контрольной группе увеличение КДР на 0,99% (р<0,05), а увеличение КДО на 1,99% оказалось недостоверным (р>0,05). Достоверно улучшились показатели ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка в основной группе 7,27 и 3,64% соответственно (р<0,05). В контрольной группе положительной динамики показателей УО и ФВ не отмечено.

При оценке состояния стенок левого желудочка выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение толщины межжелудочковой перегородки в основной группе, тогда как в контрольной отмечено даже некоторое увеличение этого показателя. Уровни систолического и диастолического артериального давления снизились достоверно в обеих группах: в основной на 14.84 и 4.47% соответственно и в контрольной на 12,25 и 3%. При оценке углеводного и липидного обменов отмечена достоверная положительная динамика некоторых показателей (р<0,05).
Выводы: применение дибикора в составе комбинированной терапии у больных с МС оказывает положительный эффект на эхокардиографические показатели, характеризующие функциональное состояние миокарда.

Особое внимание заслуживает влияние Дибикора на артериальное давление.  Препарат, не являясь гипотензивным средством, тем не менее, способствует не просто понижению давления, а регуляции его колебаний в течение суток. На таблице можно  познакомиться с его эффектами. Изменения суточного индекса систолического и диастолического артериального давления (СИ САД, СИ ДАД) на фоне применения Дибикора более выражены, а первый показатель (СИ САД) достоверно отличается от контрольной группы. Суточный индекс (СИ)  показывает степень ночного снижения САД (или ДАД) и рассчитывается по формулам: (среднее САДдн. - среднее САДноч.) х 100%/среднее САДдн.; (среднее ДАДдн. - среднее ДАДноч.)х 100%/среднее ДАДдн.

У здоровых лиц имеет место повышение АД в дневное время  в период бодрствования и физической активности и его снижение в ночные часы во время сна.  У больных гипертонией этот профиль давления изменяется и, подчас, ночные показатели бывают выше дневных. Добавление Дибикора к традиционной терапии на фоне применения ИАПФ  улучшает также индекс вариабельности (ИВ САД, ИВ ДАД). Его эффект по сравнению с контрольной группой в несколько раз больше. Подобный эффект дибикора был также получен на подростках, страдающих  гипертензией. См. подробнее (Автореферат диссертации Б.И. Жукова).

Литература

1. Azuma J, Sawamura A, Awata N, Ohta H, Hamaguchi T, Harada H, Takihara K, Hasegawa H, Yamagami T, Ishiyama T, et al. Therapeutic effect of taurine in congestive heart failure: a double-blind crossover trial. Clin Cardiol. 1985 May;8(5):276-82.
2. Jeejeebhoy F, Keith M, Freeman M, Barr A, McCall M, Kurian R, Mazer D, Errett L. Nutritional supplementation with MyoVive repletes essential cardiac myocyte nutrients and reduces left ventricular size in patients with left ventricular dysfunction. Am Heart J. 2002 Jun;143(6):1092-100.
3. Azuma J, Sawamura A, Awata N. Usefulness of taurine in chronic congestive heart failure and its prospective application. Jpn Circ J. 1992 Jan; 56(1):95-9.
4. Yamori Y, Liu L, Mizushima S, Ikeda K, Nara Y; CARDIAC Study Group. Male cardiovascular mortality and dietary markers in 25 population samples of 16 countries. J Hypertens. 2006 Aug;24(8):1499-505.